Infección por el virus del Papiloma Humano y su asociación con el cáncer de cuello uterino y otras patologías

En las ediciones impresas de los meses de marzo, abril y mayo hemos publicado tres artículos, firmados por la ginecóloga Marisol Durán Caballero, que han analizado en qué consiste la infección por el virus del Papiloma Humano. Dado el interés suscitado por  la lectura conjunta de este serial y para facilitar el acceso a la misma, a continuación publicamos las tres partes conjuntamente.


I parte

Es para mí un placer y un honor escribir sobre esta temática por una razón fundamental: la oportunidad del tema abordado. Poner sobre la mesa el espectro de patología relacionada con la infección por VPH, la incidencia y epidemiología de esta infección, posibilidades de diagnóstico, el evento de contar con una vacuna contra diversos tipos de cáncer, potenciales tratamientos y grado de supervivencia, constituye una crónica útil para todos.
Se trata de un tema de máxima actualidad y que está siendo motivo de numerosas publicaciones, reuniones de expertos y consensos de diferentes sociedades. Además,
la posibilidad de vacunación frente a dicha infección ha motivado expectativas e interés en el conjunto de la sociedad.

"Doctora, a mi hija la remiten a la consulta de ginecología desde el Centro de Planificación porque en la citología aparece un SIL DE ALTO GRADO y dicen que tiene el virus del Papiloma. ¿Qué es el VPH?, ¿cómo se transmite el VPH?, ¿qué significa tener un CIN/SIL?, ¿es importante el número de compañeros sexuales que se ha tenido y/o se tiene?, ¿influye la conducta sexual del varón?, ¿cuál es la relación entre el VPH y el cáncer de cuello uterino?, ¿protege de la infección el uso del preservativo?, ¿hay vacuna?, ¿puede vacunarse si ya tiene el virus?..."

Es ésta una de las escenas más cotidianas de la consulta diaria. Los interrogantes que de forma insistente el público dirige, no sólo al ginecólogo, sino también al médico de familia, y que muchas veces no resultan fáciles de contestar, denotan el gran desconocimiento que existe en torno a esta patología. Mi objetivo no es otro que el de tratar de esclarecer a la población esta enfermedad y dar respuestas a las dudas que suscita.

Extraer conclusiones válidas para saciar la necesidad informativa que tiene la paciente del alud informativo al que nos enfrentamos es una tarea difícil, máxime si además mi cometido es plasmarlas de forma breve y concisa. Es por ello que me veo obligada a abordar el tema a través de tres artículos.

En el primero me centraré en la epidemiología del VPH (cómo se transmite), la patología relacionada con esta infección y los factores que facilitan la persistencia y progresión del virus. En el segundo número expondré los métodos diagnósticos tanto de la infección como de la enfermedad relacionada (trataré de esclarecer los conceptos de citología, SIL/CIN, colposcopia...), abordando también el tratamiento de las lesiones provocadas por la infección (conización, crioterapia, histerectomía...). En la última entrega acometeré un tema de indiscutible relevancia: la comercialización de dos vacunas capaces de erradicar, sino totalmente al menos en una alta proporción, diversos tipos de cáncer en relación directa con el virus del papiloma. Agradezco muy sinceramente a La Gaceta Independiente la oportunidad de hacer posible la consecución de estos objetivos educacionales en salud.

¿Qué es el Virus del Papiloma Humano (VPH)?

Se trata de un virus, del que existen unos 120 tipos. Se dividen en cutáneos y mucosos, según la preferencia por piel o mucosas. Los cutáneos son los responsables de las verrugas de la piel y de las plantas de los pies. Los mucosos afectan a la boca, ano, genitales y vías respiratorias. Dentro de éstos últimos se pueden establecer dos grandes grupos: los de bajo riesgo (responsables de verrugas en los genitales y lesiones en vías respiratorias) y los de alto riesgo ( que van a dar lugar a cáncer de cuello uterino, cáncer de ano, otros cánceres genitales y cánceres a nivel de boca y faringe)

¿Cómo se transmite el VPH?

Se transmite fundamentalmente por relación sexual (contacto genitalgenital, oral-genital, no siendo necesaria ni obligada la penetración para la transmisión por VPH), si bien un pequeño porcentaje puede hacerlo por fómites (utensilios, toallas...) o por vía vertical ( madre-hijo durante el parto). No están libre de riesgo de contagio por VPH la mujer que practica sexo con otra mujer. El coito anal es una práctica de riesgo , dado que es muy frecuente ocasionar
microtraumatismos en la mucosa del ano, facilitando la entrada del VPH. El sexo oral también puede constituir fuente de contagio, sobre todo si existen verrugas en los genitales ( esta práctica se relaciona con una fracción de cánceres en la boca y en la faringe)

Se trata de la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en todo el mundo (por encima del virus del SIDA) y que afecta a todas la sociedades, con independencia del nivel de desarrollo. Todos los individuos sexualmente activos estarán expuestos a lo largo de su vida a la infección por VPH, si bien la tasa de transmisibilidad es mayor en mujeres jóvenes al inicio de sus relaciones sexuales. Al año del debut sexual, seis de cada diez mujeres son VPH positivas; ocho de cada diez a los dos años.

Se han identificado factores de riesgo, tanto conductuales como biológicos.

Entre los conductuales figuran:
- La edad de inicio de las relaciones sexuales. La inmadurez de los tejidos facilitan el anclaje del virus y su penetración en capas profundas.
- El número de compañeros/as sexuales que se ha tenido y/o se tiene. Se trata de un factor de riesgo decisivo: a mayor número de compañeros sexuales, mayor riesgo de contacto con el virus.
- La conducta sexual del varón. A mayor promiscuidad del varón, mayor riesgo de su compañera sexual de desarrollar un cáncer de cuello de útero.
- El tabaquismo. El tabaquismo dobla el riesgo de sufrir cáncer de cuello en una mujer VPH positiva.
- Y la utilización de preservativo. El preservativo protege un 70% de la infección por VPH. La ausencia de protección total se explica por las zonas no cubiertas por el preservativo y el mal uso del mismo (no utilización desde el inicio de la relación sexual).

Entre los biológicos, los más importantes son:
- Las situaciones de inmunodepresión. Las mujeres con el virus del SIDA y las sometidas a tratamiento inmunosupersor o con enfermedades autoinmunes tienen mermadas las defensas naturales del organismo, por lo que está aumenta la posibilidad de progresión de la infección por el virus del papiloma.
- La existencia de otras enfermedades de transmisión sexual. Las infecciones por herpes y chlamydias pueden actuar como factores que agravan la acción del VPH.
- El consumo de anticonceptivos orales. El riesgo de sufrir cáncer de cuello está aumentado en las mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales que son VPH positivas. Este riesgo disminuye al dejar de usarlos.

¿Qué conocemos de la infección por VPH en el hombre?

Un análisis reciente estima que hasta un 25% de la población masculina entre 18 y 65 años está afectada por el VPH. La edad de inicio de las relaciones sexuales, el número de compañeras/os sexuales y la frecuentación de prostitutas están vinculados a un aumento de esta incidencia. Hay una fuerte relación inversa entre la circuncisión y la detección de VPH en el pene: el varón circuncidado está más protegido del contagio.

¿Cuál es la patología relacionada con la infección por el VPH?

El espectro de patología relacionada con la infección por VPH es muy amplio, siendo susceptible de aumentar dado el rápido avance que se está viviendo en el conocimiento de este virus, así como en el desarrollo de técnicas de detección e identificación.
La relación causal entre el Virus del Papiloma Humano y todas las formas de cáncer de cuello uterino está sólidamente establecido. Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación del cáncer en los últimos años ha sido precisamente la demostración de que el cáncer de cuello está provocado por el virus del papiloma humano, siendo, por tanto, una consecuencia a largo plazo de una infección crónica por algunos tipos de VPH. Se puede, por tanto, afirmar, que el cáncer de cuello es el resultado final de una enfermedad venérea no resuelta. Pero también la mayoría de cánceres de vagina y ano son causados por este virus, así como una proporción importante de los cánceres de vulva, pene, boca y faringe.
Más aún, algunos tipos de cánceres de localización ocular o de de piel han sido relacionados con el VPH. El VPH es además el agente etiológico de la papilomatosis laríngea recurrente y explica la mayoría de las verrugas genitales. Con la esperanza de haber dado respuesta a los interrogantes que el paciente plantea acerca de la epidemiología de esta infección de transmisión sexual, animo al lector a seguir despejando dudas sobre el tema abordado en las dos siguientes entregas.

II parte

Siguiendo con la temática del artículo publicado en el número anterior, el objetivo del presente texto no es otro que el de esclarecer la historia natural del cáncer de cuello uterino o cérvix,  las técnicas diagnósticas de la infección por el virus del Papiloma Humano y de las enfermedades relacionadas así como las opciones de tratamiento de las lesiones provocadas por dicho agente.

A modo de breve recordatorio considero oportuno recapitular algunos datos sobre el VPH: nos encontramos ante un virus del que se conocen unos 120 tipos, siendo los mucosos los que afectan a boca, ano, genitales y vías respiratorias. Dentro de éstos los hay de bajo riesgo (responsables de las verrugas en los genitales y de lesiones en vías respiratorias) y de alto riesgo (responsables del cáncer de cuello uterino o cérvix, cáncer anal y otros tumores genitales así como de localización bucal y faríngea). La transmisión es eminentemente sexual, no siendo necesaria la penetración para contraer la infección. La edad de inicio de las relaciones sexuales, el número de compañeros/as sexuales, la conducta sexual, el tabaquismo y el mal uso del preservativo han sido identificados como los factores de riesgo de tipo conductual más conocidos.

¿Cómo se inicia el proceso que finaliza en un cáncer de cuello uterino?

El curso habitual de la infección tiende hacia la curación espontánea: la gran mayoría de las mujeres infectadas por VPH  nunca presentarán cáncer de cuello. La citología alterada con lesiones de bajo grado traduce una infección aguda que, en la mayoría de los casos, será transitoria y asintomática. Sólo una pequeña fracción de las infecciones progresarán a lesiones de alto grado y eventualmente a cáncer de cuello o, con menor frecuencia, de otras localizaciones (vagina o vulva)

La infección por el VPH de alto riesgo se considera, por tanto, una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, siendo imprescindible la persistencia de la infección, esto es, la permanencia del agente en el organismo. Otros factores, como el tipo de virus (mayor riesgo con los serotipos 16 y 18), el tabaquismo, número de hijos (las grandes multíparas - más de cinco hijos- tiene tres veces más riesgo), la ingesta de anticonceptivos, otras infecciones coexistentes (como herpes genital) o  el estado inmune de la paciente, son esenciales en la progresión.

¿Qué es la citología cervical y para qué sirve?

Se trata de una prueba diagnóstica en la que se examinan células del cuello uterino. Las células se obtienen introduciendo un cepillo y una pequeña espátula en la vagina con los que se realiza un suave raspado en el cuello del útero. La muestra se extiende en un cristal llamado porta o se mete en un líquido conservante para mirarla posteriormente al microscopio.

La práctica sistemática de citologías ha disminuido la incidencia de cáncer de cuello de útero en el mundo occidental en los últimos años, gracias a la identificación  precoz de las lesiones que evolucionarán a cáncer.

La primera citología  se debe tomar no más tarde de tres años después del inicio de las relaciones sexuales. Se deben realizar dos citologías seguidas separadas un año y si ambas son normales, pueden llevarse a cabo controles cada tres años

¿Cuáles son los posibles resultados de una citología?

- Lesión de bajo grado (conocida como L.SIL o CIN). Durante los últimos años se han usado diversas nomenclaturas para denominar las lesiones de cuello. Una lesión de bajo grado expresa las alteraciones producidas por la infección por VPH. No debe ser considerada una lesión pre-cancerosa. El 90% de ellas  curan espontáneamente en 18-24 meses. Sólo una pequeña fracción progresará a lesión de alto grado.
- Lesión de alto grado (conocida como H.SIL, CIN 2 y CIN 3) . Se trata de una auténtica lesión precancerosa que debe ser tratada, estando indicada una colposcopia inmediata.
- "Atipia incierta" (ASC.US, ASC.H o AGC) . Bajo las siglas ASC.US, ASC. H o AGC se agrupan alteraciones que no son explicadas por el contexto de la paciente, pero que no son lo suficientemente graves como para ser etiquetadas de SIL o CIN. Ante un resultado de "atipia incierta" estarían  indicadas la realización de una colposcopia, la determinación de VPH o bien la toma de una nueva citología en seis meses

¿Qué es una colposcopia y cuándo debe realizarse?

La colposcopia es una prueba que permite ver de forma ampliada la superficie del cuello del útero. Sirve para identificar de forma precoz posibles lesiones que se sabe que son precursoras de un cáncer o lesiones ya cancerosas. También permite tomar biopsias de las zonas sospechosas para estudiarlas posteriormente en el laboratorio
Generalmente se hace una colposcopia cuando la mujer tiene una citología de cérvix en la que se detectan células anormales que pueden ser cancerosas o precursoras de cáncer de cuello.

¿Cómo se tratan las lesiones cervicales?

- En lo referente a las lesiones de bajo grado, la observación sin tratamiento será la primera opción recomendable, dada la alta tasa de curación espontánea. En caso de que se decida tratar, son varias las alternativas disponibles para la destrucción del tejido lesionado: aplicación de calor (termocoagulación), electricidad (electrocoagulación), congela- ción mediante óxido nitroso (criocoagulación), vaporización con láser o extirpación de la lesión con bisturí.
- Para las lesiones de alto grado se recurre a la conización,  que consiste en la escisión de un fragmento de cuello en forma de cono que contiene el tejido anómalo. Durante la conización, la paciente suele encontrarse bajo anestesia general de corta duración, si bien la intervención también puede realizarse anestesiando únicamente la parte inferior del cuerpo (anestesia regional). Tras el procedimiento la herida cicatriza en un plazo de entre cuatro y seis semanas.
En aquellas circunstancias en las exista imposibilidad de realizar una conización (estrechamiento vaginal, obesidad mórbida), así como cuando el cono extirpado presenta los bordes afectados por la lesión, la intervención indicada sería una histerectomía ( procedimiento que consiste en que se extirpa todo el útero, así como ocasionalmente determinados ganglios linfáticos).
- Cuando el cáncer se ha extendido a zonas extensas se requiere extirpación del útero, ganglios linfáticos y tejidos afectados (vagina, ligamentos, ovarios...); esta intervención es conocida como Histerectomía Radical. En función del estadío del cáncer se deberá además administrar radioterapia y/o quimioterapia

¿Es importante realizar seguimiento a mujeres tratadas por lesión de alto grado?

Sí, es fundamental el seguimiento, con independencia del tratamiento que se haya aplicado, dado que el riesgo de éstas de desarrollar un cáncer invasivo es cinco veces mayor que el de la población general, y éste puede aparecer en un período de 10 a 20 años después del tratamiento.

III parte

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de transmisión sexual más común, conociéndose más de 100 tipos virales que se clasifican en alto y bajo riesgo oncológico. Los tipos de alto riesgo  son la causa principal del cáncer de cuello de útero, vulva, vagina, ano y pene. Los de bajo riesgo producen un elevado porcentaje de alteraciones cervicales leves y más del 90% de las verrugas en los genitales.
En la actualidad, la prevención que podemos realizar es primaria, mediante la administración de vacunas, o secundaria, a través de la realización de exploraciones ginecológicas (citologías, colposcopias...)
Las nuevas estrategias preventivas hacen que pueda afirmarse que la vacunación frente al HPV va más allá de la prevención del cáncer de cuello uterino. La infección producida por este virus puede considerarse una enfermedad universal que afecta a mujeres y varones a lo largo de toda la vida y en todo el mundo y extensiva en lo que se refiere a las manifestaciones clínicas ( cánceres varios, verrugas anales y genitales e infecciones transitorias y persistentes).
Pero hasta el momento, los sistemas de salud de los distintos países suelen recomendarlas en un intervalo de edad de entre 9 y 14 años, buscando que las chicas estén protegidas al inicio de las relaciones sexuales.
No obstante, se sabe de su eficacia a otras edades y en mujeres que ya fueron infectadas previamente, e incluso sufrieron lesiones, aunque a este respecto la confusión entre la población general, el personal sanitario e incluso médico es alta

¿Cuántas vacunas están disponibles en España en la actualidad y cuál es la pauta de administración?

Hay dos vacunas comercializada: Gardasil y Cervarix
- Gardasil es una vacuna elaborada mediante partículas de los virus VPH  6, 11, 16 y 18 , por lo que se conoce como vacuna tetravalente.  Presenta alta eficacia frente a la infección provocada por los tipos que forman parte de su composición, habiéndose publicado además su capacidad de protección cruzada frente a otros serotipos del VPH( 31/33/3539/45/51/52/56/58/59). Su comercialización fue aprobada en España el 24 de agosto de 2007 por el Consejo de Ministros. El 10 de octubre el Consejo Interterritorial aprobó la inclusión de la vacuna en el calendario vacunal en niñas entre 11 y 14 años.  Su administración será intramuscular los meses 0,2 y 6, bien en la parte superior del brazo o en el muslo.
- Cervarix es conocida como vacuna bivalente, dado que contiene fragmentos de los virus 16 y 18. Se trata de un compuesto con elevada eficacia frente a los tipos 16 y 18, ofreciendo además protección cruzada frente a las infecciones causadas por los serotipos 31/33/45/52 y 58. Debe ser administrada vía intramuscular los meses 0,1 y 6, siendo el lugar preferido la región deltoidea (parte superior del brazo)

¿Por qué se considera óptimo vacunar a niñas preadolescentes?

Porque la respuesta del organismo en el rango de edad inferior a 15 años es la más alta,  a lo que hay que añadir el hecho de que la máxima capacidad de prevención de una vacuna se obtiene en la población que no ha estado en contacto con el virus , esto es, antes del inicio de las relaciones sexuales.
En este momento no se recomienda vacunar a niños varones porque no se dispone de datos de eficacia en los mismos, si bien hay en marcha diversos estudios de eficacia en los mismos

¿Es segura la vacuna? ¿Pueden usarse anticonceptivos hormonales durante el período de vacunación?

La vacuna es muy segura, habiéndose comunicado reacciones adversas muy frecuentes como dolor, enrojecimiento e inflamación en el sitio de la inyección. Con menos frecuencia pueden aparecer síntomas generales pasajeros tales como cefalea, cansancio e incluso febrícula.
Por lo que respecta al uso de anticonceptivos hormonales (píldora, parche, aro vaginal, Implanon....), no hay evidencia de que su uso interfiera en la respuesta de la vacuna ni que ésta afecte a la eficacia anticonceptiva de dichos preparados

¿Está indicada la vacunación frente al cáncer de cérvix en mujeres fuera de los programas de vacunación, con o sin infección por el VPH o lesión cervical?

Las vacunas frente al HPV aparecieron el 2007. La indicación, debido a su inclusión en el calendario vacunal, estaba clara, si bien empezaron a surgir dudas en relación con su administración en otros grupos  de pacientes con otras características y edades

Ahora bien: ¿procede la vacunación en mujeres que ya han iniciado sus relaciones sexuales?, ¿y en mujeres con neoplasia cervical intraepitelial ( CIN O SIL) o en las ya tratadas por dicha alteración?; ¿ procede la vacunación en mujeres positivas para el HPV?...
Ambas vacunas han demostrado su eficacia preventiva con independencia de la edad de la mujer a la que son administradas. Entre las mujeres positivas para algunos tipos de VPH, la vacuna ofrece protección frente al resto de los tipos de virus incluidos en su composición y el de la protección cruzada por otros como el 31-33 y 45
Por lo que respecta a las mujeres infectadas simultáneamente por los tipos 16 y 18, la vacuna puede ser beneficiosa ya que parece prevenir la reinfección o reactivación en las que con el tiempo aclaran la infección (infección latente)
Los primeros datos sobre la eficacia de las vacunas frente al VPH en mujeres tratadas por lesiones cervicales confirman la reducción del riesgo de nuevas lesiones tras el tratamiento frente a las mujeres que no se vacunaron.

¿Qué conclusiones podemos, pues, extraer del proceso de vacunación frente al HPV?

A modo de resumen, me gustaría hacer llegar al lector los conceptos esenciales sobre la vacunación del HPV. Así, les insto a retener las siguientes nociones:

- Se dispone en la actualidad de dos vacunas frente a la infección por el VPH, que tienen carácter preventivo, no curativo.
- Hasta el momento, el Sistema de Salud recomienda la vacunación sistemática incluida en calendario vacunal de las niñas entre los 9 y 14 años.
- La mayoría de las mujeres sexualmente activas no incluidas en el calendario vacunal pueden beneficiarse de la vacunación
- Las mujeres adultas sin infección previa obtienen el máximo beneficio, si bien las mujeres adultas con infección obtienen protección frente al resto de los tipos de  VPH contenidos en la vacuna y frente a los que presenta protección cruzada
- Las mujeres con infección previa pueden protegerse de la reactivación y reinfección por el VPH
- Hay evidencia de que la vacunación en mujeres tratadas por lesiones cervicales reduce el riesgo de aparición de segundas lesiones.

El objetivo de la presente colaboración no ha sido otro que el de  tratar de esclarecer a los jóvenes y madres de adolescentes una  de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes, y que en sí misma ya resulta compleja para los mismos profesionales.
He tratado de analizar aspectos clínicos relevantes, formas de contagio, el riesgo de cáncer y la eficacia de los programas preventivos así como de la  vacunación, tanto  en el rango de edad  incluido en el calendario vacunal como en aquellos grupos de mujeres que están fuera del mismo, con y sin infección o lesión cervical previa.

Buscar artículo

Esta web utiliza 'cookies' propias y de terceros para ofrecerte una mejor experiencia y servicio. Al navegar o utilizar nuestros servicios, aceptas el uso que hacemos de las 'cookies'. Sin embargo, puedes cambiar la configuración de 'cookies' en cualquier momento.